Que el profesional D/Dª................
Ha explicado de forma clara y comprensible la técnica que se va a aplicar al paciente o en su caso su representante legal (familiar o tutor):
D/Dª................ de .... años de edad, con DNI..................... y domicilio en .................. CP...............localidad................ Provincia....................
1. Que la intervención terapéutica consiste en el tratamiento de fisioterapia mediante EPI (electrólisis percutánea intratisular).
2. La EPI consiste en la aplicación de una corriente galvánica a través de una aguja de acupuntura directamente en el foco de la lesión, del tejido degradado produciendo así una destrucción de dicho tejido, para favorecer una respuesta inflamatoria adecuada para su regeneración.
La EPI hace que el tejido degenerado sea destruido sin que las células normales se vean afectadas, ya que presentan una resistencia mayor al paso de corriente.
3. Que toda intervención terapéutica fisioterápica, tanto por la propia técnica como por la situación vital de cada paciente lleva implicita una serie de complicaciones comunes.
4. Que las complicaciones me han sido explicadas y son:
- Disminución de la movilidad.
- Lesión nerviosa.
- Lesión musculotendinosa.
- Lesión vascular.
- Hematomas.
- Dolor.
- Reacciones neurovegetativas (náuseas, vomitos, disminución tensión arterial).
5. Que la técnica será aplicada tras valoración y diagnóstico preciso por parte de un profesional colegiado.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha respondido todas las dudas.
Manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida.
CONSIENTO
Que se me realice el tratamiento......................................
En.......................... a................... de.............................de........................
Fdo: el/la profesional
REVOCACIÓN
Paciente o en su caso su representante legar: D/Dª.................... de..................años de edad.........con DNI............y domicilio en..........................
Revoco el consentimiento prestado en la fecha................. y no deseo proseguir con el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
Fdo: el/la profesional Fdo: el/la paciente
